一、公司情况介绍

　　太平金融科技服务(上海)有限公司(简称太平金科)于2009年1月在上海浦东新区注册成立，是中管金融企业中国太平保险集团旗下一级子公司，是上海第一家为保险企业提供信息化服务的创新型综合金融服务企业、上海金融科技产业联盟副理事单位。

　　太平金科聚焦科技赋能，作为太平集团科技建设和技术创新主力军，以满足集团和子公司需求为主要目标，业务涵盖数据中心服务、应用系统研发、金融科技创新、信息安全管理与安全防护等多领域。基于大数据、人工智能、区块链、云平台等核心科技，面向保险营销、保险运营、客户服务、科技转化等专业领域，积极打造智能营销平台、智能运营平台、智能客服平台、智能数据平台和智能云平台。紧贴市场需求，致力于提供运营解决方案、创新科技产品、专业管理咨询等多元化专业技术产品与服务。

　　本案例核心团队以太平金科保险科技实验室党支部的骨干党员为主，保险科技实验室是太平金科负责科技创新的部门，以新技术引入、研发和智能化平台建设为基础，全面赋能保险业务发展。

　　二、案例背景

　　为学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，聚焦学思想、强党性、重实践、建新功总要求，保险科技实验室党支部深入学习习近平总书记关于科技创新、科技强国、防范化解金融风险等领域的重要论述和指示批示精神，并以“打造数据共享生态，助推集团数字化转型”为题，推进大兴调研。最终，结合行业关注的话题，推进保险反欺诈核心能力平台有效落地。

　　保险欺诈一直以来都是全球保险行业的最大风险挑战。随着保险行业的持续发展，保险欺诈层出不穷，欺诈手段不断升级，逐渐呈现团伙性、专业性趋势，给保险机构反欺诈带来巨大挑战。保险欺诈不仅损害了保险公司的利益，扰乱了金融保险市场秩序，甚至对社会的诚信体系、正常公共秩序的维护也有了较为严重的影响。

　　保险公司在传统的反欺诈工作中，获取线索渠道主要来源于客户或第三方提供的线索，其次来源于对简易案件的抽样检查、比对、识别以及作业人员的经验总结，通过这些手段来开展保险欺诈的自查自纠、专项审计及调查核实等工作。另因保险公司之间缺乏联动机制，保险公司储存的大量的基础数据处于闲置状态，无法被充分分析与挖掘其中隐含的风险因子与相互关系，导致在案件的处理中不能及时发现有关欺诈的线索。同时在操作中费时、费力且精准率不高，受风险维度单一，样本数量不充分等因素的影响，最终导致复查结果与实际的欺诈场景不相符，可谓困难重重，“难发现、难打击、难根除”成为保险反欺诈工作的痛点。

　　因此，加强反保险欺诈工作意义十分重大，也是行业关注的管理重点。

　　三、基本情况和目标

　　用科技手段筑牢保险行业反欺诈的坚实盾牌，需要充分释放科技手段的巨大潜力。太平集团“十四五”规划中明确提出要打造保险反欺诈核心能力，聚焦车险、健康险等重点业务领域，以大数据、人工智能等新技术为支撑，持续优化风险模型和数据质量，全面提高保险反欺诈的科学性和有效性。

　　根据上述要求，太平金科将目标聚焦两大领域：

　　车险领域，借助新技术针对业务痛点建立数字化、智能化的系统及模型，提升车险欺诈的识别能力，并将欺诈模型风险预警与提示与理赔业务全流程深度融入，强化事前预警、事中干预及事后管控，防范欺诈风险，进一步提升减损成效。

　　健康险领域，反欺诈核心能力平台的建设，将填补部分业务条线的能力空白，建立集团级健康险反欺诈核心能力，有效识别个人、团伙各类欺诈风险以及业务中各类渗漏，有效防范健康险欺诈风险，提升健康险业务效益。

　　通过平台化能力的形成，反欺诈核心能力将应用更多的保险领域，有效提升太平保险业务风险管理能力。

　　一、项目做法

　　1.项目实施方案

　　保险反欺诈核心能力平台，聚焦车险、健康险重点业务领域，借助大数据、人工智能等技术，开展对数据资产的挖掘与价值转化。一是借助专业公司原有数据体系如出险时间、报案时间、驾驶员信息、就诊信息，对历史数据进行规则回溯分析，挖掘欺诈风险点。二是引入外部数据，如银保信高风险车辆、高风险报案电话、高风险人员等信息，进一步完善模型评分体系，提升风控的全面性与准确性。

　　基于该平台，目前已构建“车险哨兵”“健康卫士”两款产品，重点建设内容如下：

图1 车险哨兵建设蓝图

　　车险哨兵产品：重点建设内容包括“关联风险评分和风险画像、团伙风险评分和风险画像、风险智能搜索”三大功能。

　　关联风险评分和风险画像，结合信息熵，基于关联关系识别、机器学习技术构建风险评分模型，差异化管理出险案件。该模块提供案件、车主、驾驶员、标的车、报案电话的风险评分并给出风险提示，同时结合关联图谱可视化技术、图像分类技术展示了案件关联方的历史出险情况，给予作业人员丰富的风险画像。

　　团伙风险评分和风险画像，在关联分析数据的基础上，探索了多种团伙风险的识别模式，加强了风险识别与排查。该模块通过图数据库、图算法技术，从人、从车关联案件，以群体视角识别团伙欺诈风险，并对群体进行风险评分与提示。

　　风险案件智能搜索，智能搜索模块包含理赔图像以图搜图，出险地址文本匹配，碰撞三者物体检索功能。通过识别高频出险、重复出险的环境、人脸、物体、地址，实现了全方位的信息挖掘。

　　车险哨兵产品解决了用户分析案件依据少，处理案件时效低，识别团伙、专业案件难等问题。此外，结合车险哨兵产品构建的“三大模块”，产品还以用户为中心，将车险理赔管理人员关注度最高的风险信息以风险驾驶舱的形式进行呈现，通过数据可视化手段，将关联风险案件及团伙风险信息实时推送给使用者，大幅提升风险信息传达效率。

图2 健康卫士建设蓝图

　　健康卫士产品：重点建设内容包括健康险理赔案件风险评估、团险欺诈风险识别、影像件风险信息识别、不合理医疗识别等功能。

　　理赔案件风险评估，围绕疾病、客群、出险时间、机构、业务员、案件6个维度，设计了多维度风险指标，构建意健险理赔风险评分模型。通过模型应用，提示疾病是否为高风险疾病、理赔金额是否相比历史过高、被保人及保单出险是否异常等等，做到事中环节的质检、调查介入。

　　团伙欺诈风险识别，以保单与赔案为中心来形成业务关系图谱，用图谱技术“识别一点抓一片”，锚定高风险人群、代理人、代理人团队、医院。

　　不合理医疗识别，根据大量历史数据形成疾病与相关药物、诊疗项的关联概率矩阵，可根据当前案件用药、诊疗等信息提示用药与诊疗与疾病、年龄、性别的合理性与提示单次用药是否超量，住院天数是否过长。

　　影像件风险信息识别，利用深度学习技术，基于图像相似度、基于图片压缩差异、基于GRB颜色差异等研发图像篡改检测模型。

　　2.项目创新点

　　反欺诈核心能力建设平台相关技术完全由太平金科保险科技实验室自主研发，该产品在行业内属于首创。其创新点如下：

　　构建新模式。以“风险量化评分”和“风险画像”为产品形态，支持贯穿承保到理赔全流程风险提示与防控，构建了新的车险、健康险风险管理模式。

　　运用新技术。综合运用大数据关联模式识别、图像比对、NLP等智能技术，构建新型风险识别引擎，更全面、更有效地识别团伙欺诈风险。

　　实现新价值。通过数据智能技术的应用，发现并量化传统数据分析和业务规则所不能发现或及时发现的风险，实现了数据资产的价值转化；充分发挥了集团统一数据平台实现数据集中共享的价值。

　　扩展新能力。面对保险欺诈呈现团伙化、专业化的趋势，构建了基于大数据及智能技术之上的数据智能化反欺诈能力，不仅可应用于车险、健康险，也可扩展应用于团财、农险等其他业务领域、逐步打造集团业务的风险评分体系。

　　本产品方案由太平金科自主探索、设计，如研发产品形态；设计建模思路；构建风险识别、评估、预测模型，解决个案和团案的欺诈风险识别。

　　3.项目专利情况

　　该项目已申请了9个知识产权专利，具体如下：

　　1.显示屏幕面板的数据放射比对图形用户界面（已授权）；

　　2.显示屏幕面板的多维关联图谱图形用户界面（已授权）；

　　3.欺诈团伙识别方法、装置、计算机设备和存储介质（已授权）；

　　4.基于车险事故现场背景图像比对的反欺诈方法与装置（实质审查）；

　　5.风险预测方法、装置、计算机设备和存储介质（完成审批）；

　　6.基于目标检测和OCR识别的视频脱敏方法（完成审批）；

　　7.一种车辆轨迹处理方法、装置、设备和存储介质（完成审批）；

　　8.一种风险预测方法、装置、设备以及存储介质（官方审查）；

　　9.一种人脸图像旋正方法、装置、电子设备和存储介质（官方审查）。

　　二、项目经验

　　太平金科保险科技实验室在车险哨兵、健康卫士的建设过程中，运用大数据关联模式识别、图像比对、NLP等智能技术，自主探索、设计、研发产品形态、设计建模思路、构建风险识别、评估、预测模型，构建新型风险识别产品，建立了集团级反欺诈核心能力引擎，可有效识别个人、团伙、关联各类欺诈风险以及业务中各类渗漏，有效防范保险欺诈风险，提升业务效益。保险科技实验室将车险、健康险建设过程中积累的新技术能力、产品能力逐步推广至团财、农险等其他险种的反欺诈合作，助力业务降赔减损。

　　一、项目成效

　　“车险哨兵”，借助人工智能、大数据等技术，完成了欺诈识别核心引擎的构建，可有效识别关联、个案、团伙等风险信息，其产品形态嵌入到理赔作业流程的核心系统，展现案件风险分析、风险提示、操作指引。同时风控模型与太财理赔各环节流程深度融合，自动触发品检、调查任务，让风控成为各环节的必选动作，实现风控的事中化，在太平财险全面推广应用，支持车险理赔年减损2000万元以上。

　　“健康卫士”，完成理赔案件风险评估、团伙欺诈识别、医疗影像件风险识别等多种风控模型研发工作。“理赔风险案件评估”模型已应用于太平财险意健险理赔风控，赋能太平财险意健险理赔减损100多万元。团伙欺诈风险识别方面，已围绕太平财险业务员构建了风险识别模型，从高额赔付疾病集中，异常案件集中维度筛选了相关风险业务员，已通过模型输出了风险业务员清单。不合理医疗方面，已与业务专家一起归类不同疾病之间的相同点和不同点，制定了小病大治挂床规则（非必要住院，过度住院），目前已提供了总涉案达数百万的风险案件。

　　二、项目启示

　　保险反欺诈核心能力平台的建设，是太平金科深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记关于科技创新、科技强国、防范化解金融风险等要求的重要举措，是主题教育调研成果的成功转化运用，是科技与业务深度融合的又一次成功实践。

　　习近平总书记强调“加快实现高水平科技自立自强，是推动高质量发展的必由之路”。太平金科将坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，真正把主题教育学习成果转化为建功新时代的奋进力量；将运用更加专业和先进的科技手段，聚焦行业痛点、难点开展科技创新，全面提升创新水平，持续强化科技赋能，助推集团数字化转型，助力行业高质量发展，护航国家安全和社会稳定。

（编辑：高辰琛；责任编辑：潘思琪；栏目负责人：刘一林）